NOTICIAS Y EVENTOS:
Carta
Circular 01-2008
A TODOS LOS
PROVEEDORES
PARTICIPANTES DE
PREFERRED HEALTH, INC.
DIVULGACION DE
POLITICA DE PAGO
PUNTUAL DE
RECLAMACIONES
En cumplimiento con
las disposiciones de
la Ley 104 del 19 de
julio de 2002,
conocida como “Ley
para el Pago Puntual
de Reclamaciones a
Proveedores de
Servicios de Salud”,
Preferred Health. Inc.
(PHI), estableció una
política de pago de
reclamaciones. Esta
política aplica tanto
a reclamaciones
sometidas a papel como
electrónicas. Sin
embargo, la misma no
aplica a proveedores
no participantes ni a
servicios prestados
fuera de Puerto Rico.
De conformidad con los
plazos fijados por
dicha Ley y la
política establecida
por PHI, el proveedor
participante deberá
someter sus
reclamaciones de pago
por servicios
prestados, dentro de
los noventa (90) días
siguientes de haber
prestado los mismos.
Dicho término comienza
a regir para los
hospitales a partir de
la fecha de alta del
paciente. No obstante,
aquellas reclamaciones
que sean presentadas
ante el Plan luego de
transcurrido el
término de noventa
(90) días establecido
por la Ley, no serán
elegibles para el pago
de intereses.
En el caso de que PHI
sea el plan secundario
y el pago de los
servicios prestados
requiera una
coordinación de
beneficios, el término
de noventa (90) días
comenzará a partir de
la fecha en que el
proveedor recibió la
determinación del plan
primario.
PHI deberá pagar toda
reclamación procesable
para pago dentro del
término de cincuenta
(50) días calendario o
deberá rechazar la
reclamación que no sea
procesable para pago
en un término de
cuarenta (40) días, a
partir de la fecha en
que se recibió la
misma.
Una reclamación
procesable para pago
es una reclamación que
contenga la
información que
establece el Health
Insurance Portability
and Accountability Act
of 1996, y cumple con
la reglamentación de
la Oficina del
Comisionado de Seguros.
Además, una
reclamación será
procesable para pago
siempre y cuando
corresponda a un
servicio cubierto
prestado por un
proveedor participante
a una persona
asegurada por la
cantidad acordada y
que cumpla con los
requisitos prescritos
por PHI para facturas
procesables para pago.
Al recibir una
reclamación rechazada,
el proveedor tiene
cuarenta y cinco (45)
días calendario a
partir del recibo de
la misma para
responder dicho
rechazo. De no
recibirse la
contestación del
proveedor en este
término, se entenderá
que el rechazo fue
aceptado. Por otro
lado, si la
reclamación rechazada
fuese sometida
nuevamente debidamente
corregida, PHI
procederá con el pago
dentro de los treinta
(30) días calendario,
siguientes al recibo
de la reclamación.
En caso de rechazos
por carta, deberá
someter una copia de
la carta por cada
reclamación objetada y
copia de dicha
reclamación. De igual
forma, en caso de
reclamaciones
complementarias no
transferidas por
Medicare, en las que a
PHI le corresponde
pagar el coaseguro o
deducible, el
proveedor deberá
someter una copia de
la explicación de
beneficios (EOB) donde
se evidencie la fecha
de pago de Medicare,
por cada reclamación.
En el caso de que PHI
no cumpla con los
límites de tiempo
dispuestos por la Ley
104 para el pago de
reclamaciones, las
reclamaciones estarán
sujetas al pago de
intereses desde el día
siguiente a la
expiración de dicho
término. Los intereses
serán computados a
base del interés legal
prevaleciente al
momento en que se
debió haber efectuado
el pago, según fijado
por el Comisionado de
Instituciones
Financieras.
Para su fácil
referencia y en
cumplimiento del
Artículo 3 sección 4
de la Regla Núm.
LXXIII, hemos
identificado los
documentos o anejos
que deben acompañar
las reclamaciones para
poder ser procesadas
para pago, según la
especialidad
practicada.
!Aviso
Importante! a todos
nuestros Asociados!
A partir del próximo
30 de julio del 2007,
las Oficinas
Administrativas y
Servicio al Cliente
estarán ubicadas en
nuestras nuevas
facilidades en; (antiguo
Edif. Cortelco y/o
Dept. de la Vivienda)
Urb. Caribe 1550 Ave.
Ponce de León Ste2 San
Juan, P. R. 00926-2791
Conocido como el cinco
de cupey, cerca de la
antigua Electrónica y
Fondo del Seguro del
Estado.
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